申請書一覧

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適用関係
給付関係
介護保険用
保健事業関係

適用関係

こちらに掲載している届出書類のうち、★の書類は、三井化学（株）（保険証の記号が1050）の方は、ご利用できませんので、社内の人事申請システムをご利用ください。

書式	記入例
「被保険者証回収不能・滅失届」 (A4, 53KB) 「被保険者証回収不能・滅失届」 (A4, 26KB)	記入例 (84KB)
「任意継続被保険者資格取得申請書」 (A4, 92KB) 「任意継続被保険者資格取得申請書」 (A4, 79KB)	記入例 (99KB)
「現況申立書」 (A4, 243B) 「現況申立書」 (A4, 36KB)	記入例(250KB)
「被保険者証再交付申請書」 (A4, 148KB) ★ 「被保険者証再交付申請書」 (A4, 62KB) ★	記入例 (175KB)
「雇用保険誓約書」 (A4, 98KB)
「給与支払（見込）証明書」 (A4, 481KB)
「就業契約内容証明書」 (A4, 437KB)
「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書」 (A4, 86KB) 「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書」 (A4, 18KB)

給付関係

こちらに掲載している届出書類のうち、★の書類は、三井化学（株）（保険証の記号が1050）の方は、ご利用できませんので、社内の人事申請システムをご利用ください。

書式	記入例
「被保険者（被扶養者）療養費申請書」 (A3, 111KB) 「被保険者（被扶養者）療養費申請書」 (A3, 109KB)	記入例 (121KB)
「被保険者（被扶養者）移送費申請書」 (A3, 15KB) 「被保険者（被扶養者）移送費申請書」 (A3, 60KB)	記入例 (17KB)
「限度額適用認定申請書」 (A4, 369KB) 「限度額適用認定申請書」 (A4, 24KB)
「特定疾病療養受療証交付申請書」 (A4, 188KB) 「特定疾病療養受療証交付申請書」 (A4, 20KB)
「傷病手当金請求書」 (A3, 102KB) ★ 「傷病手当金請求書」 (A3, 100KB) ★	記入例 (201KB)
「被保険者（家族）出産育児一時金請求書」 (A4, 79KB) ★ 「被保険者（家族）出産育児一時金請求書」 (A4, 59KB) ★	記入例 (85KB)
「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」 (A4, 72KB) ★ 「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」 (A4, 100KB) ★
「出産手当金請求書」 (A3, 82KB) ★ 「出産手当金請求書」 (A3, 129KB) ★	記入例 (152KB)
「被保険者（被扶養者）埋葬料（費）請求書」 (A4, 81KB) ★ 「被保険者（被扶養者）埋葬料（費）請求書」 (A4, 59KB) ★	記入例 (19KB)
「保険証使用伺い」 (A4, 58KB) 「保険証使用伺い」 (A4, 64KB)
「事故発生状況報告書」 (A4, 82KB) 「事故発生状況報告書」 (A4, 57KB)
「第三者の行為による傷病届／加害者の自動車保険加入状況」 (A3, 133KB) 「第三者の行為による傷病届／加害者の自動車保険加入状況」 (A3, 161KB)	記入例 (227KB)
「念書」 (A4, 61KB) 「念書」 (A4, 29KB)	記入例 (70KB)
「誓約書」 (A4, 60KB) 「誓約書」 (A4, 31KB)

介護保険用

書式	記入例
「介護保険適用除外（該当・不該当）届」 (A4, 61KB) 「介護保険適用除外（該当・不該当）届」 (A4, 81KB)	記入例 (108KB)

保健事業関係

書式	記入例
「保健事業等実施計画書」 (A4, 62KB) 「保健事業等実施計画書」 (A4, 81KB)	記入例 (77KB)
「保健事業等実施請求書／健康増進事業（賞品代）実施内訳」 (A4, 67KB) 「保健事業等実施請求書／健康増進事業（賞品代）実施内訳」 (A4, 101KB)	記入例 (89KB)

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